Зависит ли выздоровление от модальности психотерапии?

Страшно было бы представить, если бы оказалось, что выздоровление клиента не зависит от модальности, в которой работает терапевт. Существуют сотни таких видов терапий и, более, того, M. W. Lipsey, D. B. Wilson в 1993 году, обобщив в мета-анализе данные сотен исследований различных видов психотерапии, доказали их эффективность. Но главный вопрос – что понимать под словом «эффективность», и что считать доказанной эффективностью?

Если у нас ломается какое-то устройство или, скажем, автомобиль, мы всегда точно знаем критерии эффективности. Критерий – полное восстановление всех функций и возможностей, которые были до поломки. Но в психотерапии всё обстоит дело иначе. Мы не надеемся на полное выздоровление, а хотим хотя бы уменьшить мешающие жить симптомы, в лучшем случае – восстановить то самочувствие, которое было до «поломки», хотя где-то прекрасно знаем, что ликвидация симптома вовсе не означает выздоровления, и та же самая причина приведёт к новым и, возможно, более опасным, последствиям.

Скажем, у студента на экзамене начинается так называемая «паническая атака». Что делать выпускнику? У него нет, например, возможности остановить экзамен, отлучиться на десять сессий с психотерапевтом, а потом вернуться. У него есть один выход – применить относительно простые техники. Это могут быть дыхательные упражнения, медитации, парадоксальная интенция и так далее. И, прошу заметить – симптом пройдёт, студент сдаст экзамен (возможно, на «пять»), и даже осуществит свою мечту — поступит в ВУЗ. Но не исключено, что на другом таком же экзамене эта «паническая атака» снова начнётся и ему придётся снова применять все эти меры (или прервать экзамен, если симптомы станут более острыми). Мы абсолютно точно сможем сказать, что такая «само-терапия» помогла и, одновременно… не помогла.

Или медицинское вмешательство, когда на том же самом экзамене была принята нужная таблетка. Её действие кратковременно, поэтому приходится «пропивать» курс таких таблеток или, возможно, принимать их всю жизнь. Но мы все прекрасно знаем, что таблетки не лечат психологические расстройства – они лишь стабилизируют состояние – приуменьшая симптомы, но, одновременно, снижая качество жизни в виде ослабления впечатлений, апатии, прокрастинации, депрессивных состояний. По сути это – жалкое влачение существования. Да, бывает, такой клиент выздоравливает – но не в результате приёма таблеток, а потому, что в результате ослабления симптома у него появилось свободное пространство для «вдоха», собственный ресурс, который позволил справиться с болезнью.

А, например, в клинической онкологии результатом терапевтической работы является всего лишь облегчение психологического состояния пациента до момента смерти (и психологическая реабилитация родственников, но это не имеет отношения к теме настоящей статьи). Но согласитесь – излечение от рака и более комфортное умирание – совершенно разные вещи. Ещё один пример – лечение различных посттравматических стрессовых расстройств. Хотя техника предполагает в итоге нивелирование острых состояний, триггеров, более комфортное сосуществование с прошедшей травмой и даже, возможно, её забывание, но, как мы знаем, даже вытесненная травма способна существенно влиять на жизнь человека – уже в форме непредсказуемых и не имеющих внешних причин реакций и точно таких же симптомов.

В общей форме оценка эффективности происходит следующим образом. Потревоженный симптомом человек приходит на приём к психологу или психотерапевту. Они проводят некоторое количество, или даже одну, встречу. Человек чувствует облегчение, разницу в состоянии «до» и «после». Но психологи хорошо знают, что зачастую сам факт обращения к терапевту вызывает значительное облегчение, а сам терапевт к такому облегчению отношения не имеет. Ещё более ужасный результат, возможно, показали бы исследования, в котором были бы представлены две группы испытуемых с беспокоящими симптомами, которых в первом случае принимали бы «настоящие» стажированные психологи или психотерапевты, а во втором – случайно набранные, хотя и соответствующие «человеческим качествам» психологов люди. Лично я уверен, что существует вероятность, в которой по результатам оценки испытуемых не-психологи показали бы больший показатель эффективности. Так и оказывается, что расплодившиеся в последнее время виды терапий могут «работать» лишь потому, что терапевт лишь случайно «натыкается» на некоторые ключевые точки возможностей реального воздействия или просто обладает «человеческими» качествами, прежде всего эмпатией и умением выслушать. Недаром говорят о том, что, если удастся построить отношения с личностью терапевта, это уже будет являться половиной успеха всей терапии.

Ещё хуже обстоят дела в сфере психиатрии. В 1973 году психолог Дэвид Розенхан провёл тайный эксперимент, в котором участники обратились в различные психиатрические больницы страны с жалобами на слуховые галлюцинации. Разумеется, на самом деле их не было, но доктора всё же «пациентов» приняли. После приёмы псевдопациенты были признаны психически больными и госпитализированы. Когда «пациенты» стали уверять врачей, что с ними всё в порядке, и что они больше не слышат никаких голосов, огромный персонал всё равно не распознал симулянтов и продолжал настаивать на том, чтобы они принимали лекарства. После этого эксперимент был запущен повторно. Были выбраны ещё 12 больниц по всей стране, в которые обратилась следующая группа псевдопациентов. Все они были признаны душевнобольными и, разумеется, госпитализированы с различными диагнозами: от депрессивного психоза до шизофрении.

Тогда, в 70-х, улетучилось доверие ко всем достижениям психиатрии. Интересно, что такая общественная реакция заставила одну из хорошо известных больниц убедить Розенхана повторить эксперимент в их стенах. Розенхан договорился с персоналом о том, что в течение трёх месяцев в психиатрическую больницу попытаются попасть один или несколько псевдопациентов. На практике это значило, что оценка каждого пришедшего пациента должна производиться с учётом вероятности, что он может быть симулянтом. В итоге среди 193 пациентов врачи этой больницы выявили 41 симулянта и ещё 42 людей в этом ошибочно заподозрили. В действительности же Розенхан не отправил в эту больницу ни одного псевдопациента, и все, кто были заподозрены больничным персоналом в симуляции, на самом деле были больными.

Приведённые примеры заставляют принять печальный итог: любая «научность» в психологии может только навредить, поскольку психология — это неформализуемая реальность опыта личностных отношений. Одни и те же действия, совершённые психологом или психотерапевтом по отношению к каждому из своих клиентов, могут привести к разным (в том числе плачевным) результатам. Поэтому итог психологической работы не может быть гарантирован высшими образованиями, регулярной переподготовкой, личным анализом, супервизиями, членством в психологических ассоциациях, устроенностью личной жизни и даже практикой работы под надзором более опытных специалистов.

В то же время, жажда излечения и, одновременно, глобальная неэффективность медицины и клинической «доказанной» психологии, породили целую индустрию шарлатанства, которая активно эксплуатирует человеческое незнание и беспомощность больных, готовых хвататься за любые панацеи излечения от беспокоящих симптомов.

При этом возникает ещё одна проблема, которую не принято упоминать – это изменение первоначального запроса клиента, который кардинально изменяется в сколько-нибудь длительной терапии практически в 100% случаев. Классическим примером является разрешение запроса психологического бесплодия, когда пара хочет завести ребёнка. Медицинских противопоказаний нет, но забеременеть не удаётся. И тогда по рекомендации врача или по собственному желанию пара прибегает к поиску психолога с запросом: необходимо забеременеть как можно быстрее. Пару не интересует вопрос, почему не удаётся забеременеть, их интересует лишь конечный результат. А правильным ответом может быть такой, что не удаётся забеременеть, поскольку один или оба партнёра бессознательно понимают, что в данный момент времени или конкретно с этим человеком брак и ребёнок будут несчастными. Ситуация несовместимости и последующего развода уже бессознательно ясна, но не выведена на сознательный уровень. При терапевтическом воздействии, направленном на сохранение пары, будут испорчены жизни не менее, чем трёх человек (включая родившегося ребёнка).

Поэтому выбор вида терапии и терапевта является гораздо более сложным, чем, скажем, выбор клиники и хирурга для операции на сердце. Работа с терапевтом сама по себе – это не терапия; терапия – это то, что в конечном итоге, при обоюдном усилии, сработает с достижением максимального удовлетворения – так, чтобы не было сомнений в том, что терапия «сработала». В то же время многие выбирают терапевта по территориальному расположению, стоимости или продолжительности («хочу решить все свои проблемы за 1 – 2 раза»), хотя в последующем придётся не только начинать заново, но и исправлять прошлые терапевтические ошибки.

Я глубоко уверен, что целью настоящего терапевтического воздействия, прежде всего, является «оживление» обратившегося человека, который может жить только если живёт, то есть исследование проблем его внутреннего времени с предоставлением возможности вызревания в его своей собственной душе эквивалентов необходимых для полноценной жизни качеств. Разумеется, здесь допускается задействование разных модальностей и техник, в том числе, психоаналитической или экзистенциальной, которых самих по себе недостаточно для полноценного взаимодействия. Обратившийся к психотерапевту человек — не субъект психотерапевтического влияния, а субъект развития, который обречён на то, чтобы совершать внутренние акты на свой страх и риск, совершать усилие во времени, пока в его психике не «вызреют» эквиваленты того, что внешне, казалось бы, уже существует в виде состояний, впечатлений или желаний.