г. Санкт-Петербург, г. Пушкин,
ул. Пушкинская, д. 14

Определение невротической, пограничной, психотической структуры организации личности в ходе структурного интервью

В этой статье мы поговорим о важности структурного интервью при начале работы с анализандом, используя концепцию Отто Кернберга. Мы рассмотрим основные этапы такого интервью, особенности и стили работы. Данное интервью, несмотря на его широкое применение в терапии, фокусированной на переносе, может успешно применяться во всех психодинамических подходах, включая психоаналитический.

Итак, для чего нужно проведение такого интервью? Данное структурное интервью основано на взаимодействии терапевта и анализанда, позволяет оценить мотивацию, готовность, формы сопротивления, и, что немаловажно, последующую форму терапии. Иными словами, оно позволяет оценить тип личностной организации – невротический, пограничный и психотический с точки зрения нескольких важных задач: выявления типов защитных механизмов, обнаружения способности к тестированию реальности, определению степени интеграции идентичности. Возможно, здесь также стоит упомянуть теорию развития Нэнси Мак-Вильямс, рассматривающей такие же уровни и ранжированные от психотического уровня организации до невротического. Однако, в отличие от Кернберга, Мак-Вильямс утверждает, что психотические, пограничные и невротические уровни — это стадии развития личности, которые коррелируют со стадиями развития Э. Эриксона1Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе / Пер. с англ. — М.: Независимая фирма “Класс”, 2001 — 480 с. — (Библиотека психологии и психотерапии, вып. 49)..

Для начала нам надо оценить, что же представляют собой данные уровни организации и как их описывают психологи в научной литературе.

Невротический уровень организации

Невротический уровень характеризует людей с интегрированным эго, способных воспринимать себя, других людей и мир в целом, имеющим в их восприятии как положительные, так и отрицательные качества. Такие люди рефлексивны, они адекватно реагируют на происходящие в них процессы и несут ответственность за происходящее. Травма невротиков обычно связана с самоидентификацией и разрешением Эдипова комплекса, которое проходит примерно в промежутке от трёх до пяти лет. В общем и целом, их можно определить как здоровых людей, приходящих к психотерапевту за решением тех или иных проблемных жизненных ситуаций или беспокоящих симптомов.

Если анализанд определён как невротический, то дальнейшая работа с ним проходит в контексте разрешения внутрипсихических конфликтов, разворачивающихся между сформированными психическими инстанциями Супер-Эго и Ид — в частности, запретами в сексуальной жизни или на работе, в том числе достижением успехов (конкуренцией). Это могут быть конфликты между «Я» и «Идеальным Я» — то есть тем, каким человек себя ощущает, каким подлинным он мог бы быть и образом самого себя, который у него присутствует (самооценкой). Также, это могут быть проблемы во влиянии Супер-Эго — поддержка самого себя, гордость самим собой, принятие самого себя в противовес самокритике, самоосуждению, негативной оценке ошибок и неудач. И, разумеется, это проблемы выбора неподходящих объектов для взаимоотношений и выход из треугольных ситуаций. Работа с такими лицами проходит на кушетке с неограниченной частотой встреч – от двух до шести сессий в неделю. Основная задача анализа в таком случае заключается в интерпретации латентного содержания свободных ассоциаций и снов.

Пограничный уровень организации

Хотя некоторые авторы полагают, что не существует пограничного уровня организации, а лишь «тяжёлый невротический»2С. Н. Шпильрейн, В. И. Николаев, В. В. Винокуров. Шпильраниана. Психоанализ. Том 1. Ростов-на-Дону, 2020 г., 272 с. С. 16., такой уровень организации определён Отто Кернбергом как промежуточный между невротической и психотической структурой. То есть, с одной стороны, такие люди способны адекватно воспринимать реальность (в отличие от психотического уровня), но, с другой стороны, у них может быть продиагностирована глубокая дезинтеграция собственного «Я». Базовый конфликт пограничных анализандов зафиксирован на этапе сепарации от матери в возрасте от одного до трёх лет. Ребёнок в данный период формирует способы реагирования на приближение и удаление от мамы, переходящий во взрослый конфликт, который выражается в противоречивых чувствах и эмоциональной зависимости. Такие люди имеют так называемую «диффузию идентичности», то есть нестабильные и неинтегрированные представления о себе и других людях. Можно сказать, что мир пограничного человека чёрно-белый и похож на войну. Пограничную личность отличают высокая импульсивность и низкий самоконтроль, эмоциональная неустойчивость и чрезмерная тревожность. Ещё одним важным критерием для диагностики является наличие тенденций к полиморфным сексуальным перверсиям — часто можно выделить перверсии с проявлениями примитивной агрессии или примитивной замены генитальных целей выделительными, например, мочеиспусканием или испражнениями. В общем и целом, широко известны девять критериев пограничной личности, однако для завершения диагностики достаточно выделить только пять3American Psychiatric Association (ISBN 978-0-89042-555-8), 2013, pp. 663–8. Другими словами, двух людей с такой организацией может объединять лишь один критерий. Вот эти критерии:

  • Настойчивые и навязчивые попытки избежания своего одиночества,
  • Зависимость, идеализация и обесценивание в межличностных отношениях,
  • Расстройство идентичности (неустойчивость самоощущения и образа «Я», самооценка укрепляется только через произведение впечатления на окружающих),
  • Импульсивность и деструктивное поведение (нарушения пищевого поведения, злоупотребление алкоголем, занятия экстремальными видами спорта),
  • Суицидальное поведение как попытка рассказать о своей боли, просьба о помощи,
  • Резкие смены настроения,
  • Ощущение внутренней пустоты,
  • Неконтролируемый гнев, вспышки ярости,
  • Ощущение нереальности происходящего4СПРАВОЧНИК MSD: Профессиональная версия. https://www.msdmanuals.com/ru-ru/%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B5%D1%81%D1%81%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9/%D0%BD%D0%B0%D1%80%D1%83%D1%88%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D0%BF%D1%81%D0%B8%D1%85%D0%B8%D0%BA%D0%B8/%D1%80%D0%B0%D1%81%D1%81%D1%82%D1%80%D0%BE%D0%B9%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%B0-%D0%BB%D0%B8%D1%87%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8/%D0%BF%D0%BE%D0%B3%D1%80%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%BD%D0%BE%D0%B5-%D1%80%D0%B0%D1%81%D1%81%D1%82%D1%80%D0%BE%D0%B9%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%BE-%D0%BB%D0%B8%D1%87%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8-%D0%BF%D1%80%D0%BB#:~:text=%D0%9D%D0%B5%D1%81%D1%82%D0%B0%D0%B1%D0%B8%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B5%2C%20%D0%B8%D0%BD%D1%82%D0%B5%D0%BD%D1%81%D0%B8%D0%B2%D0%BD%D1%8B%D0%B5%20%D0%BE%D1%82%D0%BD%D0%BE%D1%88%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F%2C%20%D1%81%20%D0%BF%D0%B5%D1%80%D0%B8%D0%BE%D0%B4%D0%B0%D0%BC%D0%B8,%D1%81%D1%83%D0%B8%D1%86%D0%B8%D0%B4%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%BE%D0%B5%20%D0%BF%D0%BE%D0%B2%D0%B5%D0%B4%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5%20%D0%B8%2F%D0%B8%D0%BB%D0%B8%20%D0%B6%D0%B5%D1%81%D1%82%D1%8B.

При работе с такими анализандами желательно использовать экспрессивный формат психотерапии с ограниченной частотой встреч (как правило, 1 – 2 раза в неделю), находиться в кресле лицом к лицу с предложением перехода на кушетку не ранее, чем через три – пять лет совместной работы, когда анализанд становится более невротичным; интерпретации проводить только в состоянии покоя после снятия аффекта. В работе рекомендовано поддерживать безопасные границы терапии, обращая особенное внимание на жёстко фиксированные условия сеттинга, которые такой человек будет пытаться нарушать, как и личные границы в терапии; проговаривать возникающие, зачастую контрастные, чувственные состояния с целью преодоления расщепления, используя метафорический подход. Особое внимание следует уделить интерпретации архаичных защит в аналитических взаимоотношениях – расщепление и проективную идентификацию, а также пояснениям возникающих противоположных мнений или нюансов отношений. В отличие от невротичных анализандов, необходимо препятствовать регрессии и поддерживать индивидуацию – например, при возникающих разрушительных тенденциях расставаний или увольнений при отсутствии реальных альтернатив.

Психотический уровень организации

Психотический уровень отличает высокий уровень диссоциации и дезорганизации, сопровождающийся потерей реальности, отсутствием границ между «Я» и «не-Я». Такие люди могут слышать голоса или бред, их мышление может не отвечать социальным нормам. Люди психотического уровня зафиксированы на самой ранней стадии развития от зачатия до года, когда ещё не существует собственного «Я», а в окружающей среде ребёнок не различает отдельные объекты. Они социально неадаптивны и плохо коммуницируют с другими людьми. Как и личности пограничного уровня, используют архаичные защиты: уход в фантазии, отрицание, всемогущий контроль, примитивную идеализацию и обесценивание, примитивные формы проекции и интроекции, расщепление и диссоциацию. Имеют серьёзные трудности с идентификацией себя в целом — настолько, что не совсем уверены в собственном существовании, их эго разрознено и многие реакции не подлежат контролю.

В работе с анализандами такого уровня организации необходимо использовать поддерживающую терапию с частотой встреч всего один раз в неделю и работой «лицом к лицу». Прежде всего, необходимо показать анализанду свою надёжность – то, что аналитик никуда не девается, всегда ожидает его в отведённое время и месте встречи. С другой стороны, такие анализанды склонны к примитивному слиянию и идеализации терапевта, хотя пугают своей беспомощностью и потребностями. Во взаимоотношениях необходимо проявлять эмоциональную честность, то есть проговаривать чувства, возникающие у самого аналитика. Также, необходимо отметить воспитательно-просветительскую сторону такого анализа – регулярные прояснения, как устроен мир, другие люди, что они чувствуют и думают, что «хорошо», а что «плохо». Интерпретация для лиц психотической организации заключается в прояснении чувств и тех внешних факторов, которые эти чувства вызывают, а не самих защит. По сути, происходит привязка их тревоги к определённым стрессорам. В частной практике такие лица встречаются крайне редко5Ольга Гамаюнова. Невротический, пограничный, психотический пациент: основные отличия и особенности работы. https://www.youtube.com/watch?v=giNWUac0gMk&ab_channel=%D0%94%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%B0%D0%BD%D1%86%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%BD%D0%BE%D0%B5%D0%BE%D0%B1%D1%83%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5%D0%B2%D0%98%D0%BD%D1%81%D1%82%D0%B8%D1%82%D1%83%D1%82%D0%B5%D0%9F%D1%81%D0%B8%D1%85%D0%BE%D0%B0%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D0%B8%D0%B7%D0%B0.

Критерии диагностики6SimplePsychology. https://dzen.ru/a/YUYNzce0oWZkUIOn

Фазы структурного интервью

Переходя к собственно структурному интервью, отметим, что оно содержит три фазы – начальную, среднюю и заключительную, каждая из которых решает свои задачи. На начальной фазе терапевт задаёт вопросы о причинах обращения, ожиданиях, главных трудностях и беспокоящих симптомах. Иногда уже на данной фазе можно определить уровень тестирования реальности. Сложность такого тестирования состоит в том, что необходимо исключить наличие психоза или синдрома органического поражения головного мозга, а также выяснить, нет ли у анализанда галлюцинаций или бреда, что в ряде случаев является как раз отличительной особенностью психотического уровня организации. В случае сомнений терапевт, не имеющий соответствующего медицинского образования, должен направить анализанда на приём к психиатру.

На средней фазе терапевт формулирует задачу оценки идентичности анализанда. Если в процессе интервью анализанд не представляет противоречивой Я-концепции, в противовес цельной, то уже здесь можно выделить невротический (цельный) уровень. В дополнение, помимо способности анализанда переносить тревогу, психотерапевт тестирует полное или частичное отсутствие интеграции Супер-эго: в какой степени анализанд идентифицирует себя с этическими ценностями и является ли нормальное чувство вины значимым регулятором его поведения. Если анализанд регулирует свои действия на основе этических принципов, воздержан от эксплуатации и манипулирования, остаётся честным и морально ценным, можно считать Супер-эго интегрированным. Если же терапевт в процессе взаимодействия чувствует стресс или напряжённость, он может ощутить, как уменьшается внутренняя свобода в его взаимодействии с анализандом. В этом случае необходимо обратить внимание анализанда на те эмоции, мысли или поведение, которые кажутся наиболее странными, и попросить пояснить эти озадачивающие аспекты7Отто Кернберг. Тяжелые личностные расстройства: Стратегии психотерапии/Пер. с англ. М.И. Завалова. — М.: Не­зави­симая фир­ма “Класс”, 2000. — 464 с. — (Библиотека психологии и психотерапии, вып. 81). Цит. по: https://psychoanalysis.by/2018/01/05/structured-interviews/.

На заключительной фазе структурного интервью анализанду предлагают добавить то, что ему кажется важным, например, в виде вопроса: «Что, по Вашему мнению, я должен был у Вас спросить, но не спросил?». После этого терапевт обсуждает с анализандом окончательное решение, касающееся его состояния, терапии — в том числе её продолжительности и частоты встреч, но не озвучивает диагноз. Если структурное интервью проведено на первой встрече, по завершению может быть предложен короткий контракт на последующие пять сессий, в процессе которых анализанд делится более подробной информацией по теме структурного интервью и принимает решение о начале длительной терапии.

Напишите мне